Hiệu quả, minh bạch trong quản lý Quỹ bảo hiểm y tế

Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng của ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả. Đồng thời, góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KCB.

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh (bên trái) kiểm tra hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành.

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB BHYT

Công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT. Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19…

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong. Đơn cử như năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 6 tháng của năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau: năm 2021 giảm trừ 1.185 tỉ đồng; trong 6 tháng của năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14-7-2022) giảm trừ 255,3 tỉ đồng.

Quỹ BHYT chi trả tiền tỉ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỉ đồng tiền nằm viện. Qua đó, giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng; 6 tháng của năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng. Đặc biệt, từ năm 2021 đến hết tháng 6-2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỉ đồng, cụ thể: một người bệnh có địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền” được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỉ đồng; Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ hai trên 3,3 tỉ đồng có địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích lũy glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”; Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ ba gần 3,09 tỉ đồng có địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”; Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ tư gần 3,05 tỉ đồng có địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích lũy glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT.

Theo BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM