Lặng thầm nghề giám định viên bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh và BHXH các huyện, thị xã, thành phố luôn bố trí giám định viên thường trực tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn tỉnh để phối hợp đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB.

Các giám định viên BHYT sẽ giúp đảm bảo chi phí KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán đúng quy định, nhanh chóng, kịp thời.

Giám định viên thường trực tại các bệnh viện và trung tâm y tế (TTYT) có nhiệm vụ đối chiếu và tổng hợp dữ liệu cơ sở KCB gửi đề nghị thanh toán, để thống nhất chi phí KCB quỹ BHYT thanh toán, đảm bảo thanh toán chi phí KCB nhanh chóng và đúng quy định. Nhưng quan trọng nhất là bảo đảm quyền lợi KCB của người bệnh tại cơ sở kịp thời.

Chị Linh miệt mài với công việc.

Tại TTYT huyện Vị Thủy, chị Nguyễn Thị Thùy Linh, Giám định viên thường trực, đang miệt mài bên chiếc máy vi tính, cẩn thận xem xét, đối chiếu từng số liệu như số lượt người đến KCB, số tiền quỹ bảo hiểm thanh toán, tiền thuốc, vật tư y tế mà các trạm y tế xã, thị trấn thuộc TTYT huyện Vị Thủy đã gửi đề nghị thanh toán. Chị Linh cho biết: “Công việc chủ yếu của tôi, nói một cách dễ hiểu là kiểm tra, rà soát dữ liệu TTYT huyện Vị Thủy gửi đến thanh toán, đối chiếu các hồ sơ KCB BHYT không đủ điều kiện thanh toán của quỹ BHYT hoặc có chi phí bất thường để thống nhất chi phí KCB quỹ BHYT thanh toán, hạn chế thấp nhất tình trạng trục lợi quỹ BHYT; đồng thời, phối hợp với cơ sở giải đáp những thắc mắc của người dân khi KCB”.

Như minh chứng cho những gì đã nói, chị Linh thao tác trên máy tính để mọi người hiểu tường tận ở một phần công việc của chị. Từ dữ liệu TTYT gửi đến Hệ thống giám định BHYT, chị kiểm tra và thống kê các hồ sơ thanh toán BHYT chưa đúng quy định hiện hành, đối chiếu với TTYT huyện theo từng nội dung Hệ thống đang cảnh báo sẽ từ chối thanh toán. Trong công việc, chị Linh luôn chú tâm, cẩn thận vì nghề giám định BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi của người dân và nguồn quỹ BHYT.

Tuy nhiên, nhiệm vụ quan trọng hơn mà giám định viên BHYT thường xuyên thực hiện là phối hợp cùng cơ sở KCB giải đáp vướng mắc, thủ tục về KCB BHYT, quyền lợi và mức hưởng khi tham gia BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi đến KCB tại cơ sở kịp thời. Theo chị Trương Thị Bích Trang, giám định viên BHYT tại TTYT thành phố Ngã Bảy, thời gian qua, cùng với các y, bác sĩ, chị Trang thường xuyên giải đáp thắc mắc của người dân từ quy định thông tuyến huyện trong KCB BHYT đến việc thẻ BHYT không ghi ngày hết hạn, quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, các thủ tục hành chính trong KCB BHYT hoặc các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo quy định mới... Cùng với đó, nếu có vướng mắc về thẻ BHYT, chị Trang trực tiếp liên hệ và hướng dẫn người tham gia đến BHXH thành phố Ngã Bảy để được giải quyết nhanh chóng.

Ngoài ra, công việc giám định còn thực hiện trên các hồ sơ bệnh án. Để giám định một hồ sơ bệnh án, không riêng chị Trang mà hầu hết các giám định viên đều cẩn thận xem xét từng hồ sơ bệnh án theo các quy định của Chính phủ và hướng dẫn của Bộ Y tế. Bởi chỉ cần một chút bất cẩn sẽ làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT và làm gia tăng vấn nạn trục lợi quỹ BHYT. Chị Trang cho biết: “Trong công việc, tôi luôn thực hiện đúng quy định, đồng thời linh hoạt xử lý các tình huống phát sinh, không máy móc, rập khuôn để người bệnh không thấy khó khăn, bức xúc”. Sau nhiều năm, chị Trang cảm thấy càng yêu hơn nghề mình đã và đang gắn bó, hạnh phúc hơn khi bản thân và các anh, chị, em giám định viên luôn tận tâm, tận lực với mục tiêu chung duy nhất là đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, đảm bảo nguồn quỹ BHYT.

Theo chị Nguyễn Thị Bông, Phó trưởng Phòng Phụ trách phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, nhiệm vụ của giám định viên BHYT không đơn thuần là đảm bảo đúng người, đúng thẻ và đúng đối tượng KCB BHYT, mà còn đảm bảo chi phí KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán đúng quy định, nhanh chóng, kịp thời. Việc này đòi hỏi các giám định viên phải thường xuyên cập nhật, nâng cao kiến thức mới, quy định mới, phương pháp điều trị mới, để đáp ứng tốt yêu cầu của công việc.

Với những người như chị Linh, chị Trang và nhiều giám định viên BHYT khác, chỉ thực sự yêu nghề mới có thể bám trụ đến hôm nay. Những giám định viên BHYT ấy không chỉ góp phần đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, vừa đảm bảo an toàn cho nguồn quỹ BHYT, mà họ còn đem lại niềm tin cho người dân về chính sách an sinh xã hội của nước nhà...

Bài, ảnh: BÍCH CHÂU