Những điều cần biết khi tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015. Luật BHYT có một số điểm mới được quy định đối với người có thẻ BHYT hộ gia đình (mã đối tượng là GĐ) như sau:

1. Mở rộng phạm vi thanh toán BHYT

Quỹ BHYT thanh toán các trường hợp tự tử, tự gây thương tích; khám chữa bệnh (KCB) tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra; KCB đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động.

2. Mức hưởng BHYT

Căn cứ Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT quy định:

- Khi người bệnh có thẻ BHYT KCB đúng tuyến (KCB đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển tuyến đúng quy định hoặc nhập viện trong tình trạng cấp cứu) xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi KCB tại cơ sở y tế tuyến xã.

+ 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến 20% trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lớn hơn 7.260.000 đồng) mang chứng từ đến cơ quan BHXH gần nhất để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Các lần đi KCB đúng tuyến sau đó, ngoài việc xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh người tham gia BHYT phải xuất trình thêm giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan BHXH cấp để được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.

+ 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế).

- Khi người bệnh có thẻ BHYT KCB trái tuyến (KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển tuyến không đúng quy định hoặc nhập viện không trong tình trạng cấp cứu) có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ Thanh toán 80% chi phí KCB tại bệnh viện huyện trên phạm vi toàn quốc.

+ Thanh toán 80 x 60% (là 48%) chi phí điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh, không thanh toán KCB ngoại trú trái tuyến tuyến tỉnh.

+ Thanh toán 80 x 40% (là 32%) chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, không thanh toán KCB ngoại trú trái tuyến tuyến trung ương.

(Còn tiếp)

NGUYỄN THỊ BÔNG